カスタマイズ受講　仮お申し込みフォーム

下記の必要事項ご入力の上、フォーム末尾の『内容確認チェックボックス』にチェックを入れてから送信ボタンを押してください。

フォームを送信後、自動返信が届きましたら「送信完了」です。
２～３日以内にこちらからご連絡差し上げますので今しばらくお待ちください。

迷惑メールの設定によっては、レチアンガラスからのメールが届かない場合がございます。
メールが届かない場合は、レチアンガラスからの受信できるように予めドメイン指定受信で「leccian.org」を許可するように設定をお願いいたします。

もしも自動返信が届かなかった場合は、
LECCIAN GLASSオンライン事業部 052-325-8567までご連絡くださいませ。

仮お申し込み者さま情報

お名前フルネーム（漢字）＊必須

お名前フルネーム（カナ）＊必須

性別＊必須
—以下から選択してください—男性女性その他

ご年齢層 ＊必須
—以下から選択してください—10代20代30代40代50代60代70代以上

お電話番号 ＊必須

メールアドレス ＊必須

メールアドレスの＠前の部分に「.」を使用されている場合、こちらからの返信メールが届かない場合がございますのでご注意ください。

お住まいの県 ＊必須

都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県静岡県愛知県岐阜県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

以下のアンケートにお答えをお願いいたします。

あたなのガラス工芸の経験、経歴等についてご記入ください。

レチアンガラスについて＊必須

レチアンガラスについての所感をお聞かせください。
あなたの該当する項目にチェックをお願いします。※複数回答可です。

面白そうガラスが好きなので興味が湧いた自分の嗜好と合いそう難しそうで自分に出来るか不安自分に出来るかよくわからない内容はだいたい理解できた内容が半分くらい理解できた内容がよくわからない特に問題が無ければ受講したいと思っている受講を前向きに検討している受講の検討のため詳しく知りたい

ディプロマ取得後の活用希望＊必須

レチアンガラスディプロマ取得後の活用希望についてお聞かせください。
あなたの該当する項目にチェックをお願いします。※複数回答可です。

自分のスキルの一つとして、ディプロマを取得したいガラス作りを趣味として楽しみたい手に職を付けたい自分の作品を販売する活動をしたい自分の作品を雑貨店などの実店舗や、フリーマーケット等のイベントで販売したい自分の作品をインターネットで販売したい教室を開きたい自宅の空きスペース・空き時間を利用して教室を開催したい店舗の空きスペース・空き時間を利用して教室を開催したい現在他の教室を開催、又は講師活動をしていて、レッスン科目の一つとしてレチアンガラスを導入したいまだ具体的に決まっていない

カスタマイズのご希望（お手持ちのものを活用希望）＊必須

受講にあたり『ご自身で準備される』、又は『既にご用意のある』項目すべてにチェックを入れてください。

ガラス材料工具焼成道具まだ決めていない

電気炉の有無＊必須

電気炉はお持ちでしょうか？

—以下から選択してください—電気炉を持っている電気炉を持っていない

上記で『電気炉を持っている』の方

お手持ちの電気炉の情報として「メーカー」、「型番等」、「電源100V又は200Vどちらの仕様か？」等をご入力くださいませ。

ご質問・ご要望がございましたらご入力くださいませ。

入力項目は以上です、ありがとうございました。

送信内容確認チェック

確認画面は表示されません。

上記内容で送信しますので、よろしければチェックボックスにチェックを入れてください。

上記内容で送信します

送信後、５分以内に自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力ミスの可能性もございます。お手数ですが再度ご入力の上送信をお試しください。